ハーバルセラピストの勉強でハーブの知識を！ ～セントジョーンズワート（セイヨウオトギリソウ）～

　薬剤師･･･いや、薬学部の頃から一度は聞いたことがある単語「セントジョーンズワート（セイヨウオトギリソウ）」！！

　CYP3A4を誘導し、様々な薬との相互作用を考えさせられることで有名ですね。

　しかし有名なのはおそらくここまで！！　CYP3A4を誘導するだけの害悪なものであればそもそも摂取すらしないはず！　何故セントジョーンズワートがすごい頻度で書物に出てくるのか！？

　今回はセントジョーンズワートにより期待される効果や、セントジョーンズワートに代表されるハーブの知識が意外と私の薬剤師の根幹のイメージと近い感じがしたので書いてみたいと思います。

　「セントジョーンズワート」

[含有成分]：ヒペリシン類（ヒペリシン、ソイドヒペリシン）

　　　　　フラボノイド（ヒペロシド、ルチン、アメントフラボン）

　　　　　ハイパーフォリン、タンニン、精油

[薬理作用]：抗うつ、消炎、鎮痛

[禁忌]：プロテアーゼ阻害薬

　　　シクロスポリン投与中（移植）

　　　セントジョーンズワートに過敏症

[医薬品との相互作用]：

CYP2C19、CYP3A4基質薬、経口避妊薬、プロテアーゼ阻害薬、イマチニブ、イリノテカン、アルプラゾラム、アミトリプチリン、ワルファリン

P糖タンパク基質薬、ジゴキシン

モノアミン酸化酵素阻害薬（MAOI）、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、トリプタン系薬

麻薬

[使用方法]：カプセル剤、浸剤、チンキ剤

　調べる内容としてはまだ不十分かもしれませんが、とりあえずはこんなところでしょうか。セントジョーンズワート、気分がすぐれないようなときに使えますね！　しかし、セントジョーンズワートで改善せず、心療内科などに通った場合を考えると、メジャーなSSRI等が処方された時に薬効を減弱させてしまう可能性があるため、薬局ではしっかりとサプリメントやハーブを確認していかないといけないと感じます。

　で、ハーブの勉強をどうしようかなと思っていたらとてもいい資格が･･･。

それがハーバルセラピスト！！

　ハーブの薬効や副作用だけでなく、チンキ剤などの作り方の勉強や栄養学や身体についても学べます！！　他、冷シップや温シップ、抽出方法等々･･･（下手をすると、今の薬剤師よりも、ハーバルセラピストの方が私の理想像に近い可能性も）

　とても興味があるのだけれど、お金と講義の時間が結構かかってしまうためそこがネックか･･･。

市販薬のロキソニン外用剤（テープ・パップ・ゲル）！！ とても良い薬だけど少々売りにくいです･･･

　要指導医薬品のロキソニンパップ・テープ・ゲルが販売になりましたね！！

　ドラッグストアや薬局で処方せんなしでロキソニン外用薬の購入が可能になった！　とてもいいことですが、実際に販売をしようとするとなかなか売りにくいことに気づきましたので、今回は適正使用・販売を目的として少しまとめたいと思います。

　何が売りにくいのかというと、「処方せんでロキソニン外用剤を使用している人が、薬が足りなくなったから買いに来た！　という場合には販売ができない」というところです。

　理由としては、ロキソニン外用剤の添付文書（使用上の注意）に、

「5～6日間使用しても症状がよくならない場合には使用を中止し、この外箱を持って石または薬剤師に相談をして下さい（他の疾患の可能性があります）」

「連続して2週間以上使用しないで下さい。（本剤は痛みを一時的におさえるものです。痛み等の症状が継続する場合には、使用を中止し、医師の診療を受けて下さい）」

と記載があるためです。

　かたっくるしいので書き直しますと、医師の診断なくロキソニン外用剤が買えることは間違いありませんが、あくまでも軽傷の方への販売が可能になったという形で、通院して治療中の方の補充という販売はできないといった感じです。

　2016.4に診療報酬の改定があり、処方せんでの外用薬の枚数が70枚までの制限ができてしまったこともあり、「足りないから買いに来た」というお客様（患者様）が増えてしまう原因になっていると考えられます。

　私としては、足りなくなったから買いに来たという方には正直なところ販売をしたいと思っております。ロキソニン外用薬の血中への移行はごくごく微量で安全性は高いと考えられますので。（過去記事「ロキソニンパップ100mg」の血中移行性について ）

　ただ、

「毎回病院で処方してもらうだけだし薬も全然変わらないから受診がめんどくさい」

↓

「受診をやめて毎回ドラッグストアや薬局で買う」

↓

「気づかないうちに症状が進行していて、手遅れになってしまう」

といったリスクが考えられるので、やはり治療中の方はしっかりと受診して経過を見ていただくというのが一番と感じます。

　とりあえず言いたかったこととしましては、ロキソニン外用剤は現役で医療用で使われておりますしとても良い薬です！　が、適正使用・販売を行わないとお客様や患者様に有害な事象が起こるかもしれないことと、テキトーに販売をして薬剤師としての信用を失ってしまうと、ロキソニン外用剤の販売中止になったり、新たなスイッチOTCの認可にも影響があるかもしれないので、適正使用・販売をしてきたい！　といった感じです。

【おまけ】

ロキソニンテープの用量換算（添付文書より）：

ロキソプロフェンNa水和物　膏体100g当たり無水物5g

テープ　膏体1gのため、無水物0.05g＝50mg

テープL　膏体2gのため、無水物0.1g＝100mg

ロキソニンパップの用量換算（添付文書より）：

ロキソプロフェンNa水和物　膏体100g当たり無水物1g

パップ　膏体10gのため、0.1g＝100mg

ピロリ除菌における喫煙、胃酸の影響について

　ピロリ菌の一次除菌といえば

●プロトンポンプ阻害薬（PPI or P-CAB）

●アモキシシリン（AMPC）750mg/日

●クラリスロマイシン（CAM）400mg or 800mg/日

　の3セットですね。

　先日、タケキャブ20mg、アモキシシリン750mg、クラリスロマイシン400mgで、喫煙歴がある方への処方がありました。

　過去にランサップ400と800の使い分けが喫煙の有無という噂を聞いたことがあったためクラリスの販売元である大正富山製薬に電話質問をしたところ、ピロリ除菌におけるクラリスの用量における有意差はほとんどないとの回答をいただきました。

　であれば、ランサップでの噂はなんなのかということで、ランサップの添付文書・インタビューフォームを見てみたところ、添付文書の薬効薬理にそれらしい記載がありました。

「クラリスロマイシンの抗菌力はpHの影響を受け、酸性では中性に比べて減弱する。一方、アモキシシリン水和物はクラリスロマイシンと比べてpHの影響は少ない。」

　また、厚生労働省のHP（胃潰瘍 | e-ヘルスネット 情報提供）にて、喫煙による胃への影響について記載がありました。

「喫煙は胃酸の分泌を多くするため粘膜に対する攻撃因子となり、同時にニコチンが粘膜の血流を妨げるため防御因子を低下させるという二重の意味で悪影響を及ぼします。喫煙者ではヘリコバクター・ピロリ（後述）の感染率が高くなるというデータもあります。」

　以上より考察をすると、

「喫煙をしている場合、胃酸過多傾向によりクラリスロマイシンが400mg、800mgであろうが同様に除菌率を下げる」

といったところでしょうか。こう考えれば、クラリス400と800による有意差がないという製薬会社の返答にも納得がいくはず･･･。

　どちらも喫煙した時に出る反応であるため、ピロリ除菌を行う7日間だけでも禁煙を徹底した方が除菌率を高めることができると考えられます。（色々を含めると、そもそも禁煙をしていただく方が良いとは思いますが･･･）

　また、PHを上げることを考えると、空腹時より食後の方が高いため、食後30分以内の服用を徹底していただくことも重要と考えられます。

その他、医師の考えにもよるので薬剤師として提案する機会は少ない気もしますが、PPIとP-CABを比較するとP-CAB（タケキャブ）の方が効果が現れる時間が早いと言われていることから、胃酸分泌抑制薬はボノプラザン（商品名：タケキャブ）が理想的な感じもします。PPIで選ぶとしたら、個人差の大きいCYP2C19の影響が少なく、IC50の大きなラベプラゾール（先発医薬品名：パリエット）でしょうか。

　ピロリ除菌に関しては喫煙や服用コンプライアンスが除菌率を高めるために有用と考えられるため、薬局でしっかり患者様にお伝えして、一次除菌で退治しきれるようにしたいところです。
※除菌後、1~2か月で除菌判定を行うようですが、PPI等で胃酸分泌を抑制すると判定をマスクすることがあるそうなので、普段から胃薬を服用されているようなかたには、除菌後の胃薬の服用について医師から指示を受けているか確認することも重要です。

リアップ、プロペシア（フィナステリド）等の服用期間と髪の毛の成長サイクルについて

　今回は、薬局でプロペシア（フィナステリド）が初処方された患者様からどの程度服用を続ける必要があるのか質問をされたため、「男性型脱毛症（壮年性脱毛症）：AGA」や髪の毛の成長のサイクルについてまとめたいと思います。

【基礎知識】 

　まずは成長サイクルについてです。通常は1サイクル4～6年程度と言われております。

この成長サイクルは大きく分けて、「成長期」、「退行期」、「休止期」に分類されます。

・成長期（2～6年）：文字通り髪の毛を育てる時期。髪の毛を太く丈夫な状態にするのはこの時期。

・退行期（2～3週間）：髪の毛の成長が止まり、毛根が皮膚の表面に移動する準備期間。

・休止期（数ヶ月）：毛根が皮膚の表面に移動し、新たな髪の毛が下から古い髪の毛を押し上げて抜け落ちる期間。

　AGAでの脱毛は、成長サイクルの成長期が短くなってしまう状態で、それが原因で髪の毛が太く丈夫な状態になる前に抜けてしまうことが問題となります。逆を言えば、うぶ毛のようなものが残っているようであれば、改善の可能性はあると考えられます。

　AGAでの脱毛部にはDHT（ジヒドロテストステロン）という男性ホルモンの一種が高濃度で発現しており、原因物質と考えられています。

【治療薬】

　治療としては主に原因物質と考えられているDHTを少なくすることと、髪の毛に栄養を与えて太く丈夫な毛根にするための血流改善、頭皮が脂っぽい場合では、毛根が詰まり毛根が圧迫されてしまわないようにシャンプーを見直すことなどが挙げられます。
※コンディショナーを使用している場合は、シリコンが入っていると毛穴が詰まる可能性があるため、ノンシリコンタイプがオススメです。

・プロペシア（フィナステリド）：5α還元酵素阻害薬。DHTが合成されないよう抑える。成長期は2～6年程度のため、毛根を丈夫なものにさせるためにも継続が必要。最低でも6か月位は連日服用をして効果判定。
食事による影響は少ないとされているため、毎日同じ時間帯に続けられる時を決めて、無理なく服用していただくことがオススメ。

医療用医薬品のため、市販での販売はないことと、保険がきかないため値段が高めなのがネック。GE（ジェネリック医薬品）もあるため、そちらを選択すればある程度費用は抑えられる。

・リアップ（ミノキシジル）：血管拡張作用により、毛細血管から毛根に栄養物質を運び、育毛作用を発揮する。もともとは高血圧薬として開発されていた。

色々と種類がありますが、「リアップX5」がオススメ！

他のリアップシリーズと比べて、有効成分であるミノキシジルが5倍入っていることと、効果判定が4か月である点が魅力的！

※他のリアップシリーズの効果判定は6か月。

・カルプロニウム：血管拡張作用による栄養補給。
こちらは種々の育毛剤に含まれているため、製品名での紹介は控えます。

・アデノシン三リン酸（ATP）：代謝の活性化。毛母細胞の分裂を活性化させる。血流の改善も期待できる。
カルプロニウム同様、種々の育毛剤に含まれているため、製品名での紹介は控えます。

　サプリメントなども含めるとかなりの数になってしまうため、私が主要と考えている成分のみを列挙しました。

　※ビタミンＢ2は脂質の代謝を助けるため、皮脂分泌が盛んな場合にはオススメ。

　治療方針のまとめ：「DHTを抑えること」「血流改善による栄養の供給」「皮脂が毛穴に詰まらないように洗う」

　成分さえ重複しなければ、組み合わせての使用も問題ないと考えられるが、病院での治療を検討される場合は、医師に許可を得てからの方が治療がスムーズになると考えられます。

「クレストール」、「アレグラ」と「水酸化アルミニウム・水酸化マグネシウム」の飲み合わせについて

　今回は、「クレストール（ロスバスタチン）」、「アレグラ（フェキソフェナジン）」両薬剤の併用注意薬である「制酸剤：水酸化マグネシウム・水酸化アルミニウム」についての昔からの疑問を製薬会社に電話にて回答をいただいたため記載したいと思います。

　【疑問点】

・水酸化マグネシウム・水酸化アルミニウムが2つとも含有されていると吸収阻害が起こるのか？

　【各製薬会社からの回答】

・アレグラ：水酸化マグネシウム、水酸化アルミニウムそれぞれ単一での試験は行っていないが、例えば「酸化マグネシウム」単剤でのアレグラの吸収阻害があったとの報告はない。アルミニウムについても同様。

・クレストール：水酸化マグネシウム、水酸化アルミニウムそれぞれ単一での試験は行っていない。「酸化マグネシウム」単剤であっても、吸収阻害のおそれがあるため、酸化マグネシウムの添付文書にも記載している。アルミニウムについては添付文書記載なし。

【それぞれの薬剤の添付文書（一部抜粋）】

・アレグラ（フェキソフェナジン）：

水酸化アルミニウム・水酸化マグネシウム含有製剤：フェキソフェナジンのAUC0－30及びCmaxはフェキソフェナジン塩酸塩単独投与時の約40％減少した（外国人デー
タ）。これは水酸化アルミニウム・水酸化マグネシウムがフェキソフェナジンを一時的に吸着することにより吸収量が減少することによるものと推定された。

・クレストール（ロスバスタチン）：

水酸化アルミニウム・水酸化マグネシウム含有製剤：本剤の血中濃度が約50%に低下することが報告されている。本剤投与後2時間経過後に制酸剤を投与した場合には、本剤の血中濃度は非併用時の約80%であった。機序不明

・マグミット（酸化マグネシウム）：

フェキソフェナジン：これらの薬剤の吸収・排泄に影響を与えることがあるので、服用間隔をあけるなど注意すること。マグネシウムの吸着作用又は消化管内・体液のpH上昇によると考えられる。

ロスバスタチン：これらの薬剤の血中濃度が低下するおそれがある。機序不明。

・乾燥水酸化アルミニウムゲル（数社分）：フェキソフェナジン、ロスバスタチンともに記載なし。

・硫酸マグネシウム（数社分）：フェキソフェナジン、ロスバスタチンともに記載なし。

・アイスフラット懸濁用配合顆粒（乾燥水酸化アルミニウム・水酸化マグネシウム）：

フェキソフェナジン：これらの併用薬剤の効果を減弱させることがあるので、同時に服用させないなど慎重に投与すること。消化管内で本剤と吸着することにより、これらの薬剤の吸収が阻害されると考えられる。

ロスバスタチン：記載なし。

・アシドレス配合内服液（水酸化アルミニウム・水酸化マグネシウム）：

フェキソフェナジン：これらの併用薬剤の効果を減弱させることがあるので、同時に服用させないなど慎重に投与すること。消化管内で本剤と吸着することにより、これらの薬剤の吸収が阻害されると考えられる。

ロスバスタチン：記載なし。

・コランチル顆粒（乾燥水酸化アルミニウムゲル・酸化マグネシウム）：フェキソフェナジン、ロスバスタチンともに記載なし。

【まとめ？】

　アレグラ（フェキソフェナジン）に関しては、投与間隔を2時間程度あけた結果の記載がなく、それぞれの単剤での吸収阻害の報告もないとのことでした（あくまでも報告がないだけ）。

配合されたものについては服用間隔をあけてもらい、単剤については患者様に説明をした上で処方通りの用法で服用してもらい、自覚症状の変化について確認をして必要に応じて疑義照会でいいのではないか･･･と思います。

　クレストール（ロスバスタチン）に関しては、禁忌ではないものの薬物濃度が50％（投与間隔を2時間あけても80％）下がってしまう恐れがあるため、服用時点が同一であれば疑義照会を行った方がいいと考えます。

また、酸化マグネシウム等の単剤での場合でも血中濃度が下がる可能性があるとのことなので、血液検査の値を参考にして変化があるようであれば問い合わせる方がいいかと思います。

　マグネシウムやアルミニウムは市販の制酸剤や便秘薬などにも含まれているため、飲み合わせには十分気を付けていきたいところです。 

　･･･それにしても、このブログではなくPMDA等で実際の添付文書を見ていただきたいですが、アイスフラットとアシドレスの添付文書にロスバスタチンの記載がないのは謎なところですね。

「ロキソニンパップ100mg」の血中移行性について

　先日、ロキソニンパップ100mgとロキソニンテープ100mgを全身が痛いから貼るという患者様がおりました。

　処方せんには「医師の指示通り」のみ･･･。もちろん患部の記載もなし！　1日の貼付枚数もなければ1日何枚の記載もなく、何日分の処方かも記載なし！

　H28.04より貼付剤の処方の規制強化もあったのに、何故明記しないのか私には理解ができません･･･。
※患者様に「医師から1日何回で貼るように聞いていますか？」、「1日何枚まで貼っていいか聞いていますか？」等々質問しましたが、特に指示は受けていないとのことでした。

　処方せんをしっかり書いていただけていないことに正直イラッとしておりましたが、愚痴ばかり言っていても得られるものは何もなく、ただ医師に問い合わせるのも仕事としてどうなのかということで、念のため販売会社の「第一三共」様に1日何枚まで貼付しても差し支えないかと質問をしてみました。

　結果は･･･
○ロキソニンパップ100mgについての貼付後のロキソプロフェンとしての血中への移行は1/10以下。6枚貼っても内服のロキソニン錠60mg 1錠に満たない。
○ロキソニンテープ100mgについては同様の試験は行っていない。

とのことでした。

　ロキソニンテープ100mgについては試験結果がないため考察となります･･･。

ロキソニンテープの添付文書より、
○１枚（膏体質量2ｇ）中　ロキソプロフェンナトリウム水和物（日局）113. 4mg（無水物として100mg）
○10cm×14cm

ロキソニンパップの添付文書より、

○1枚 (膏体質量10g) 中に次の成分を含有。ロキソプロフェンナトリウム水和物（日局）
113.4mg（無水物として100mg）

○10cm×14cm

テープ・パップ共に1日1回の用法・用量であることも考えると、テープの方もパップと大差はないのではないかと考えられます。

　全身にたくさん貼っても大丈夫です！　と言い切れはしないものの、相当な枚数で貼らない限りは体内への影響は低いと考えられるため一安心･･･？

「認定実務実習指導薬剤師」講習会に参加してきました

　タイトル通りですが認定実務実習指導薬剤師になるべく、講習会に参加してきました。

　結論から言います！　思ったよりもつめこみのスケジュールなので、前日は十分に寝た方がいいです･･･。

　私が参加したものは、約4~5時間延々とビデオ研修がありました（イメージとしては自動車免許のビデオ講習のような感じ）。※休憩時間なし。トイレは自由に行けます。
　新規での講習のため、ア・イ・ウ・オと分類された講義を受けるのですが、それぞれの講義での学んだことを250~500字位にまとめ、それと受講証を交換する感じでした。ビデオ講習を受けながら書いて良いとのことだったので、無理なく書ききることができました。

　講習の内容としては、「教育とは何か」についての話や「実務実習を行うにあたっての法律的な解釈」等、ためになることがたくさんあり、仕事での後輩指導の観点でも役に立てられそうでした（笑）

　ちなみに私は現在薬剤師会には所属しておりませんが、県外の研修も問題なく参加できました。いずれは所属したいとは思っているんですけどね。

　無事に講習が終わったので、次はワークショップに参加ですね。倍率が非常に高いみたいなので、根気よく応募しなくては。

※名前と薬剤師免許番号は自分で記載するみたいですね。･･･替え玉受験的なことができてしまう気もしますが、さすがにそういうことはないと信じましょう。